脑梗死患者药学的监护模式探讨(二)

脑梗死患者药学的监护模式探讨

2、治疗脑梗死患者药物分类

2.1、改善脑循环治疗脑梗死主要是缺血、缺氧所致，改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注 ，起到延缓病情进展和挽救梗死脑组织的作用。主要治疗包括：① 溶栓治疗首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物(rt—PA)，其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。 已经证实，发病3h内应用rt—PA 的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重 残疾的危险性，而且还可大大改善生存者的生活质量。 因此对于发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。②抗血小板聚集治疗治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物 ，对缺血性脑卒中急性期，尤其对于未采用溶栓治疗的患者 ，尽早(48h内 )使用可减低发病率和死亡率，进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物 。 阿司匹林对于一级预防和二级预防具有更显著意义 。③ 抗凝治疗主要治疗药物有肝素 、低分子肝素等 。对于脑梗死患者，因抗凝治疗增加了出血风险，且不能明显改善神经功能 ，故急性期不推荐使用 ’。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞，可考虑应用抗凝治疗 。④ 降纤治疗治疗药物主要包括巴曲酶 、降纤酶 、蚓激酶等，能显著降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用，在脑梗死早期(特别是12h以内 )可选用，对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。⑤中药治疗治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂，如血塞通、疏血宁等。 目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明，中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。⑥其他如前列地尔 、丁咯地尔等，可通过扩张血管增加脑血流量，或具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用，在临床中也有较多应用，且在临床观察中证实对神经功能的改善和预后有作用 。

2.2、脑保护治疗脑梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制，延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等 。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治的困难性，虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察^^文档，目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，尚无药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义，但有待于进一步的研究 。

2.3 并发症的治疗脑梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起新的并发症 ，如血压 、血糖变化、高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿道感染 、焦虑和抑郁状态等 。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时 ，应积极地防治并发症，以提高脑梗死患者的治疗效果。 目前，对于大多数并发症的治疗原则，如血压、血糖的控制 ，多源于经验治疗，尚有待更多的临床试验进行证明 。

3、教育指导针对患者的脑血管病危险因素进行干预 ，积极进行二级预防，强化治疗性生活方式的改变。主要包括患者吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯，以及糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗，对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，强调药物治疗对患者的重要性，提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。例如1例家族性高血压的中年男性患者，因脑梗死导致左侧肢体活动障碍 ，经治疗后好转，在患者住院期间及出院前对患者进行健康教育，如告诫患者应戒烟、限酒，饮食中应减少食盐的摄人，多吃蔬菜 、水果和低脂乳制品，加强体育锻炼；提醒患者应坚持服用阿司匹林预防卒中复发，服用硝苯地平缓释片控制血压，并经常测量血压；同时告知患者阿司匹林可能有胃肠道刺激和出血风险，硝苯地平可能引起头痛和踝部水肿。

4、脑梗死药物监护需关注的问题

4.1、药物选择和联合脑梗死药物治疗中存在许多涉及药物选择和联合用药的问题，如对于抗血板药物的选择，目前指南推荐在脑梗死急性期应尽早服用阿司匹林 ，而其他抗血小板药物并未被推荐因此在急性期应选择阿司匹林，但对于复发风险大的高危患者和经济条件允许的患者，也可考虑换用或加用氯吡格雷 。其他治疗中常用的药物如降压药 、降糖药 、抗抑郁药、肠内营养制剂等都应注意药物的选择，以及合并用药的必要性和合理性 。

4.2、剂量脑梗死治疗中需注意用药剂量的药物有甘露醇、阿司匹林 、降压药等。如对于甘露的剂量，需根据脑梗死患者颅内压状况和肾功能等个体情况，选择适当的剂量。各个指南中推荐的剂量不同，如中国脑血管病防治指南中推荐6～8h应用125～250mL，范围较大，并不能很好指导临床使用临床中目前对于其具体的用法用量也尚存争议，但多数认为小剂量(125mL)优于大剂量(250mL)，因为两者治疗效果相当，但小剂量时水、电解质紊乱肾功能损害的发生率较低。