脑梗死患者药学监护
摘要：目的：通过临床药师对1脑梗死患者实施药学监护，探讨药师在临床治疗实践中发挥的作用。方法：针对具体病例的特点，关注患者用药方案中抗血小板聚集、降血压药物选用以及其不良反应和相互作用几个方面，协助医师为患者制定有效、个体化的治疗方案，为患者提出合理的药学监护措施。结果：临床药师发挥对药物了解的专业特长，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案。结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更安全、合理、有效。
关键词：脑梗死；血小板聚集；降血压；药物相互作用；临床药师；药学监护
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死、好发者为50~60以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史，以及吸烟饮酒等不良嗜好。根据脑梗死发病机制和临床表现，分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，动脉粥硬化是脑血栓形成基本病因，特别是动脉粥硬化，高血压、糖尿病、高血脂均可加速动脉粥硬化的病程。其中高血压是最重要的脑血管病的危险因素，因此，合理控制血压是预防脑梗死再发和脑梗死预后的重要因素。本文通过临床药师对1例脑梗死伴高血压患者的监护，对抗血小板聚集、调节血脂、降血压、保护脑组织等用药方案进行评估，指在优化治疗方案，尽量避免可能存在或潜在的药物相互作用，协助临床医生，确保患者用药安全。
药学监护点1：阿托伐他汀与左氨氯地平的相互作用
患者院外化验胆固醇高，服用阿托伐他汀钙20mg/日，入院后化验胆固醇2.90umol下降，但颈动脉超声示：双侧颈总动脉膨大处硬化斑块形成。将阿托伐他汀调整剂量为10mg/日。稳定斑块。既往有高血压病史，服用复方利血平氨苯蝶啶控制血压，考虑老年人代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，可影响药物在体内的分布、代谢和排泄、降压药物影尽可能选用降压效果好，24h平稳控制血压、不良反应小的药物。停用复方利血平氨苯喋啶，且观察患者入院一周内在不用降压药的情况小血压变化，收缩压高，舒张压在正常范围。
药学监护点2：降血压药物的联用
老年患者血压控制在140/90hg以下，才能更有效的保护心、脑、肾、血管等靶器官，降低心、脑血管疾病的发生率，患者使用苯磺酸左旋氨氯地平后血压波动于157~168/78~85mmhg，为了有效控制血压，临床药师考虑联合用药，对于老年患者伴有脑梗死病史选药应具有以下特点，①降压作用持久平稳，②用药次数最好一日一次，以便提高用药依从性，③对心、脑、肾、血管等靶器官有保护作用，④联合使用药物的作用机制不同，⑤不良反应少，特别是体位性低血压。目前符合这些标准的抗高血压药物主要包括：CCB、ACEI、ARBs类降压药。
药学监护点3：抗血小板聚集药物的选择：
目前我科常用抗血小板聚集剂有阿司匹林，氯吡格雷。阿司匹林肠溶片为临床应用最广泛的抗血小板药物，通过抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而发挥抗血小板聚集的作用，但部分病人服用后出现“阿司匹林抵抗”、消化道出血、阿司匹林哮喘等不良反应。消化道溃疡发病率可达40%左右。氯吡格雷与其比较更安全、有效。氯吡格雷通过与血小板的二零酸腺苷（ADP）受体结合，使ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物活化收到阻碍，从而产生了抑制血小板聚集的作用，可降低动脉粥样硬化性疾病患者发生脑卒中的危险性。CAPRIE研究：比较氯吡格雷（75mg/d）与阿司匹林（325mg/d）的二级预防效果，发现氯吡格雷疗效优于阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林进一步下降缺血性事件，其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当。其中冠脉搭桥术史者、曾经发生缺血性事件者、有多个血管床受累者、糖尿病患者、高胆固醇血症者受益最大。硫酸氯吡格雷是P450（2C9）抑制剂，在临床研究中利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、降胆固醇药、血管扩张药、降糖药、抗癫痫药及激素替代治疗药物等联用未见到显著的药物不良反应相互作用。肾功能不全及老年患者使用时不需调整剂量。结合患者经济情况较好，所以临床建议使用氯吡格雷片75mg/d，二级预防心血管疾病，医生采纳建议。
参考文献：
【1】贾建平，崔丽英，王伟等，神经病学{ m}，第六版，北京：人民卫生出版社，2008:175-176。
【2】国家药典委员会，临床用药须知{m}，2005年版，北京：人民卫生出版社：698-701；227
【3】wong k s,lih.long-term mortalityand recurrentstoke risk amongchinese stroke patientwith predominant intracraninal atherosclosis j.stroke .2003.34:22 366.
【4】罗万慰。应用细胞色素p450知识对临床药学监护实践的重要性探讨j，中国药房，2010.21（18）:1717-1719
【5】张蓓，高血压患者的药学监护工作探讨j.临床医学，2009.1:33-35
