全程化药学服务的临床实践研究进展(二)

临床药师 临床早交班 8：00-8:30     

临床／药学查房9:00-10:30    

重点病人药学监护 13:00-14:30    

疑难病例讨论14:30-16:00     

医嘱审核16:00-17:00

责任药师 护士早交班8：00-8:30      

药学查房、医嘱审核9:00-10:30

午餐前、后药品发放和用药教育10:30-12:00   

药物教育材料及信息整理13:00-14:30  

晚餐前、后药品发放和用药教育14:30-16:00   

中成药、部分西药的发放及出院用药教育16:00-17:00   

住院药师 护士早交班8：00-8:30   

病人出院用药发放及出院用药教育9:00-10:30  

辅助责任药师核对和发放药品10:30-12:00  

书写药历、编写用药教育材料13:00-14:30   

辅助责任药师核对和发放药品14:30-16:00   

撰写病例分析、进行文献检索、文献阅读报告16:00-17:00

入院时病人进行入院首诊，责任药师填写新入院病人首诊记录表，即住院病人用药档案，既往就诊病人查阅既往用药档案。住院病人用药档案包括病人的基本信息，既往疾病及用药史，现在的基本状况（吸烟、饮酒史，食物、药物过敏史，生活环境，是否特殊体质等）。通过首诊记录，了解病人基本概况，对基础用药有基本了解。

　　 病人入院后，每日常规药学查房，解决病人床旁咨询问题，进行口服药物的发放交代。对特殊药物的使用进行指导，对特殊病人如糖尿病、痛风等进行非药物教育。本院试点为中西医结合心内科，华法林用药较多，要进行常规监测，为华法林的剂量调整做准备，对服用华法林的病人进行用药指导，本科制定了华法林用药教育手册。日常工作与临床中，药师合作同时进行普查与专项教育，保证住院病人对所服用药物有全面了解。

　　 病人出院时，进行出院教育，提高病人用药依从性，加强用药安全意识。出院时发放病人出院带药，逐一交代服用方法及注意事项，同时配合饮食及运动调节教育，对特殊病人还发放纸质材料，同时告知责任药师的咨询电话，方便出院后咨询。病人离院后，特殊病人进行电话回访，并在用药档案中记录。

３　开展三级药师全程化药学服务的收获

３．１对医务团体的益处 　 

在全程化药学服务中，药师更深入地参与病人的临床治疗工作，使药学服务更专业化及精细化，更易发现病人用药过程中出现的状况；全程闭环式的服务，更易于药师、医师和护士之间沟通病人用药过程的监护及相关问题。同时，因为有了药师在药物治疗方面的支持，医师和护士从与药物相关的工作中解放出来，更好地开展诊断、护理相关工作。医、药、护能有效配合和沟通，共同为病人服务。

３．２对病人合理用药的益处 　 

药师在防范易错药品的风险、发现药物与食物的相互影响、药物与药物的相互作用和不良反应等方面更敏感，更利于病人药物治疗的安全有效。在７个月的试点工作中共干预医嘱３１人次，上报药品不良反应（ ＡＤＲｓ ）１５例，用药差错（ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ　ｅｒｒｏｒｓ ，ＭＥ ） １１例，进行普通用药教育６３４人次，特殊药品、特殊人群教育３６人次。全方位的药学服务更加优化了病人的药治疗，提高了病人的用药依从性，并能及时发现潜在的药物治疗风险。

３．３　对医院药师的益处

有利于医院药师临床服务能力的提高及临床药学人才梯队建设 。三级药师负责制逐步明确各级药师的岗位职责，分工明确又相互交叉，彼此互补。人才阶梯的建立及储备逐渐明朗。明显提高病人对药学服务的满意度。　 

４  开展全程化药学服务的意义

 注意事项主要为：提升自身的业务能力，注意沟通的方式方法和技巧。做好药学服务，交流沟通是关键。药师对待病人要有足够的耐心与同情心，主动与病人交流，了解其需求。尽量选择通俗易懂的语言，减少病人的疑惑，增强病人的信心和依从性。药师面对医护人员要谦虚谨慎，团队合作，构建和谐的医、药、护工作环境。实施全程化药学服务，除了要求药师具有药学方面的相关知识和临床医学等基本知识，熟悉相关的法律、法规以及医院的各项规章制度之外，还要求药师具有饮食保健、心理指导等方面的知识，同时也需具备良好的语言表达能力和沟通技巧，这些都是促使药师进步的动力 特别关注特殊群体的用药情况 　 对老人要放慢语速，对待女性要知道其是否怀孕、哺乳以及带环；对待儿童要知道年龄、体重；对待肾功能异常的病人要根据专业知识指导其用药；需要血液透析或者做血药浓度监测的病人要注意用药情况关注并［警惕 ＡＤＲｓ与 ＭＥ的发生 　ＡＤＲｓ监测是药学服务的重要内容之一，药师在病房更容易发现并上报ＡＤＲｓ ，及时做出应对措施，避免产生严重不良后果。 ＭＥ是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或病人受损。避免 ＭＥ可以减少不必要的医疗纠纷，改善医疗环境，提高合理用药水平。 ＭＥ是医疗差错的主要因素，美国有报道２０％的医疗差错与药物治疗错误有关，3.7％病人由于用药不当延长住院或留下残疾 。药师可以对病人进行正确的用药指导，防止发生用药剂量、时间、给药途径等错误。

药学服务离不开医院药学的发展，而大多医院药学服务却还停留在简单劳动中，提供给患者的服务附加值很低，在技术层面上为医院提供的贡献也很小。全程化药学服务是一项新的工作模式，是一项长期持久的艰巨任务，需要不断探索，不断完善，在实践中可能会遇到各种各样的问题，需要我们在摸索过程中不断学习、不断交流，及时总结经验，提高药学技术服务的能力，制定一套适合本院特点、适合本地区患者特点的服务模式，以适应我国医药卫生发展的需要。