药学服务的临床实践(二)

四、临床药学服务的工作内容

   （一）针对患者个体用药，提供药学专业技术服务。

1.对住院患者的临床药学工作

（1）按相关专业规定，专职专科临床药师直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作；

（2）开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，有完整的工作记录；

（3）参与病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议；

（4）参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治，提供专业技术支持；

（5）进行用药医嘱审核，发现不适宜医嘱时主动与临床沟通，有干预记录；

（6）定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务；

（7）对患者进行用药教育，进行必要的药物治疗管理；

（8）随时为其他医务工作者提供合理用药信息和咨询。

2.对门诊患者，应提供用药教育和咨询。

3.参与临床用药安全监测与合理用药管理相关工作

（1）收集、填写和评价药品不良反应及不良事件表，上报不良反应报告；

（2）参与处方点评，开展合理用药评价；

（3）开展抗菌药物合理使用监察工作；

（4）在医院临床路径和单病种相关工作中提供药学专业技术服务；

（5）开展包括药物基因组学在内的治疗药物监测，提高药物治疗效益。

   （二）对医院药事管理，提供药学专业技术支持

1.参与医院有关合理用药各项政策和规范的制定工作；

2.参与制定医院处方集和用药指南；

3.参与合理用药相关管理和持续改进工作；

4.协助建立药物治疗决策信息系统；

5.宏观监测药物使用的合理性；

6.与临床合作，积极参与药物治疗学、药物信息学、循证医学、药物利用、药物经济学和用药安全等研究，促进临床安全与合理用药；

7.为医务工作者提供系统的合理用药信息，为患者提供用药教育和咨询服务。

开展治疗药物监测与个体化用药指导，提高临床药学水平

    根据本医疗机构的临床需要和循证证据，开展血药浓度监测和遗传药理学监测项目，为设计个体化用药方案提供实验室依据。应建立标准操作规程，逐步建立和完善治疗药物监测指南。规范开展治疗药物监测，根据检测结果设计个体化给药方案，优化治疗，提高治疗水平。

五、全程化药学服务

全程化药学服务，是在药学服务的基础上，不断深化、改革，相较于传统的药学服务，“科学性”、“针对性”与“全面性”是全程化药学服务的基本特性。若从狭义上讲，全程化药学服务，即利用药师丰富的经验与实践能力，将最优质的药学服务提供给患者，尽最大程度丰富药物使用功能，保证治疗效果。若从广义上讲，全程化药学服务，即药师全面参与药学监督检验、药剂调整检查等环节。对比药学服务，全程化药学服务更加重视医药科学在药学研究发展中的统筹能力与规划作用。基于医疗模式深化改革的背景下，全程化药学服务与社会发展需求相符合。全程化药学服务，以“改善生活质量”为主要目标，在服务治疗性用药的同时，服务于保健性用药。

六、临床药学服务现状及问题

　　我国医院药师服务还处于传统药学服务向临床药学服务过渡的时期。近年来，也有一些药师对医院临床药学服务的模式进行了一些探讨，获得了一些实践经验，同时也暴露了我国临床药学服务中存在的一些问题，总结起来有如下几点：

　　（一）“以药养医”、“重医轻药”使药师的作用得不到重视

　　在“以药养医”的格局下，医生的利益与药费紧密相连，这使得药师的用药建议得不到重视，传统“重医轻药”的观念也使患者忽略了药师的作用，医生擅长诊断，临床药师擅长药物使用，发现不合理用药和药物相互作用，两者相互配合更能提高药物疗效，临床药师只有取得各方支持，才能更好地开展工作。

　　（二）教育体制不合理使药师的临床专业素质有待提高

　　我国的药学教育长时间来以研究型人才培养为主，注重化学知识，缺乏药学服务性人才培养，严重脱离临床。从1989年国家教委在华西医科大学试办了5年制临床药学专业开始，全国陆续设立了一些临床药学专业，然而直到2006年10月22日，江苏南京鼓楼医院与中国药科大学正式签订合作协议，携手共建临床药学教学基地，才建立了我国第一个培养临床药学专业人才的教学基地，教育体制的问题使得药师的知识结构不合理，缺乏临床知识和经验使得很多药师无法适应药学服务的工作。

　　（三）缺乏相应的实证研究，药学服务的优点和必要性得不到证明

　　美国近年来进行了许多大规模的临床药学服务研究，有力地证明了药师提供临床药学服务能够有效地减少用药错误，减少不良反应、提高病人生命质量等，这使得全社会都认识到药师临床药学服务的重要性。而我国缺少这方面的实证研究，这也是药学服务没有得到应有重视的原因之一。

　　（四）缺乏相应的法律法规，药学服务没有法律保障