一、我国发展医疗责任保险的积极意义。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。3
二、我国医疗责任保险存在的问题 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4
三、我国医疗责任保险理赔环节存在的风险 。。。。。。。。。。。7
四、我国医疗责任保险发展的思路及对策。。。。。。。。。。。。。。。。。。9
内 容 摘 要
近年来，我国医疗事故频频发生，随着人们法律观念的增强和舆论监督力度的加大，随着医疗制度的日益规范和患者维权意识的提升，医患纠纷案件逐渐成为社会关注的热点问题之一，原先依据“内部规定”赔几个钱了事的此类纠纷更多地被推上公堂，并为传媒所曝光。依法保障广大人民群众的合法权益、平衡医患关系是现今人民法院面临的重大课题。对于医疗事故所应承担的民事责任问题也日益引起立法者、执法者及司法者的重视和社会的广泛关注和讨论。 争论的焦点集中在医疗单位对医疗事故的处理后果，及应在多大范围内承担民事责任上。对医疗事故问题，本文所关注的是如何通过医疗保险对之进行风险分散、转移，以实现医疗单位、受害人与社会三者间的利益均衡，分担风险、补偿损害、制裁过错，维护各方合法权益，预防和减少侵害行为的发生。
本文拟从对医疗事故的概念进行分析入手，就医疗单位在从事其目的行为中，我国医疗责任保险发展概述及问题医疗损害赔偿的范围和法律适用，医疗责任保险存在的风险和风险管理，及开展医疗事故责任保险思路及对策等问题一抒浅见。
关键词：保险 医疗责任保险 责任保险
我国开展医疗责任保险的探索
近年来，我国医疗事故频频发生，随着人们法律观念的增强和舆论监督力度的加大，随着医疗制度的日益规范和患者维权意识的提升，医患纠纷案件逐渐成为社会关注的热点问题之一，原先依据“内部规定”赔几个钱了事的此类纠纷更多地被推上公堂，并为传媒所曝光。依法保障广大人民群众的合法权益、平衡医患关系是现今人民法院面临的重大课题。对于医疗事故所应承担的民事责任问题也日益引起立法者、执法者及司法者的重视和社会的广泛关注和讨论。
争论的焦点集中在医疗单位对医疗事故是否应承担民事责任，及应在多大范围内承担民事责任上。对医疗事故问题，本文所关注的是如何通过民事责任制度对之进行规制，以实现医疗单位、受害人与社会三者间的利益均衡，分担风险、补偿损害、制裁过错，维护其合法权益，预防此类侵害行为的发生。
本文拟从对医疗事故的概念进行分析入手，就医疗单位在从事其目的行为中因过错造成损害的应承担的民事责任的主体、责任性质、责任竞合，归责原则，损害赔偿的范围和法律适用，医疗责任保险存在的风险和风险管理，及开展医疗事故责任保险前景及方向等问题一抒浅见。
一、发展医疗责任保险的积极意义
（一）有利于医疗机构转嫁风险，减轻经营负担
有^^文档显示，近两年来由于医疗事故导致的医疗纠纷案件大量增加，且已成为消费者投诉的热点之一。医疗纠纷的争议金额也从过去的数千元、数万元发展到现在的几十万元甚至几百万元。医院每年要投入大量的人力、物力和财力处理医疗纠纷，严重影响了正常工作秩序，给广大医疗机构造成了沉重的经营负担。而当医院投保医疗责任保险之后，一方面可以将经济赔偿风险转嫁给保险公司承担，另一方面也将部分人力、物力从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，保障医院正常的工作秩序。
（二）有利于维护医患双方的合法权益
随着人们法律意识的逐步增强以及人们对自身健康和生命价值认识的改变，因医疗纠纷导致的医院或医务人员所要承担的赔偿金额越来越高。但是在当前情况下，除少数医院外，我国大部分医院经济实力相对较弱，不具备足够的赔偿能力。一旦发生医疗事故，或者是医院方面临沉重的经济负担，或者是患者的合法权益无法得到充分有效的保障。因此，通过开展医疗责任保险，由具有较强经济实力的保险公司承担赔偿责任，有利于维护医患双方的合法权益。
再次，有利于医疗科学技术的创新和发展。
在医疗纠纷不能以适当的途径和方法化解的情况下，医生面临来自患者的压力，对部分疑难手术畏首畏尾，执业行为日趋保守，严重损伤了医务人员治病救人的主动性和创造性。这既不利于对患者的抢救治疗，也不利于医学新技术、新疗法的发展。而医疗责任保险可以解除广大医生的后顾之忧，使他们能够排除杂念、迎难而上、勇于创新；同时也可以使他们将大量精力投入到技术钻研和业务质量提高上去，促进医疗科学技术的创新与发展。
最后，有利于保险业形成新的业务增长点。
改革开放以来，我国保险业取得了长足的发展，但包括医疗责任保险在内的责任保险规模和作用远不能满足高速发展的国民经济和日益增长的社会需求。统计显示，我国责任保险占整个财产险业务的比重仅为5%左右。而在发达国家，责任保险一般都占财产保险的20%以上，甚至高达40%。由此可见，我国责任保险市场发展潜力巨大。大力发展医疗责任保险有利于我国保险业形成新的业务增长点。
保险公司在促进医疗卫生系统的良性运转中也将扮演着重要的角色：开发、改进市场需求的产品、开展医疗风险防范咨询、为医务人员提供法律知识和行业风险培训、进行医院风险评估、提出合理化建议、积累充足的补偿资金、加强在医疗行业保险领域的经营与治理，发挥“社会稳定器”的作用，为创建和谐社会，以全面、优质、高效的理念服务于社会、服务于大众。
二、我国医疗责任保险存在的问题
在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，医疗责任保险尚处于起步阶段。上世纪八十年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。此项业务真正大规模地开展，始于2000年1月由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已多年，投保并不积极，存在不少障碍，下面几点主要代表了医疗机构的主要想法。
（一）医院地位强势，患者胜诉几率小
首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣。其次，患者对医疗事故缺乏识别能力，而且取证艰难。医学的专业性和复杂性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了不是致命的技术性错误，患者一般也意识不到。就算对院方有怀疑，也因为拿不到相关物证而无法起诉。让一个外行在短时间内把握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医院接触并提供证据就比患者轻易得多，当然就能说服法官，以致医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者很无奈的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2002年4月1日公布实施）中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；假如患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。但这毫无疑问的耗时又耗力，对医院而言，在此层面上仍处于相对强势。
（二）赔偿标准金额低，医院可自担风险
医疗纠纷中患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心。过去，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的医《疗事故处理办法》(以下简称《办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3 000元左右，最高也在2万元上下。对于患者而言，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4 500多家，投保率只有10％左右。有些医院非凡是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但过去无事故并不能说明未来无事故，就算是三甲医院，同样可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故 （湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。
随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，低额的赔款已经不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿具体罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，往往一起事故十几万元、几十万元的赔偿会屡见不鲜，让肇事医生根本来承担不可能，医院的经济负担也会增加，另外判赔金额的不确定性也给医务人员带来了更多的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，究竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。
（三）保险费率偏高，风险保障欠吸引力
根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5 000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。按广州一家拥有一千张左右病床的三甲医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，而2006年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还不能把所有责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。
随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的熟悉有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，将更加贴近市场需求。
除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。
三、我国医疗责任险理赔环节存在的风险
（一）整体理赔风险失控
社会转型期间的各种社会矛盾，集中表现于医疗纠纷，导致医疗纠纷高发；整体社会环境导致医疗执业人员精神高度紧张，难以安心诊治工作；患方普遍以敌视医疗机构的态度对待医疗行为，在欠缺医学知识的情况。
（二）维权意识盲目扩张
医疗纠纷化解渠道不畅，“医闹”成为主流形式，“医托”变身“医闹”，专盯风险科室，挑拨矛盾；法律、法规二元化，医疗纠纷赔偿存在巨大差距；医务人员职业素质参差不齐，职业培训不够；保险产品存在缺陷，保险服务缺失。
（三）理赔风险之法律风险
我国司法实践均把医疗伤害归为侵权行为，基本上采取过错责任原则，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗侵权采取的是举证责任倒置，即适用过错推定责任原则。西方国家目前实行的是无过错责任原则。目前最高法正在研究起草审理医疗纠纷民事案件的司法解释，酝酿出台的司法解释将规范医疗事故鉴定机构、赔偿标准等；
医疗纠纷处理的法律法规二元化：《条例》的赔偿标准低于《民法通则》及《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之标准；司法鉴定之混乱：医疗事故鉴定委员会的鉴定与全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》的矛盾；对于是否适用《消费者权益保护法》，专家意见不一；法律依据欠缺，相关赔偿项目弹性大，操作难度大。
（四）理赔风险之道德风险
1.医疗机构的道德风险
医疗资源配置不当，管理不善：如科室设置、布局不合理，科室人员构成不理想、排班制度及其他管理制度不合理等等；放松风险管控，职业教育不足：医疗技术和水平难以提高；组织分工不明，后勤保障不到位：医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作；4、过分强调经济效益：对危重病人片面强调制度、手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科或留住；医疗制度执行不严：违反医院管理制度和技术操作规程，查对不严，交接班不清，或不遵医嘱，护理不当；医疗检验及治疗设备状况不佳；采购不合格器材和药品，采用患方自行携带的药品或走私药品；出现纠纷后，处理不当或使用过度医疗；出现医疗纠纷后，采取做假的手段，增加前期或后期医疗费用。
2.医务人员道德风险
医务人员执业水平不够：误诊、误治（ 在医疗纠纷中，经尸体解剖证实临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。若由于医生工作马虎，本应正确诊断的却诊断错误，或自己经验不足又不请示上级医师，即不会诊，又不及时转院以致贻误诊断治疗，则造成医疗责任事故。）；医务人员工作中出现情绪化状况：粗心、出现对患者反感的情绪；医务人员不执行制度，如各种记录不及时、记录不严谨，出现笔误及时间差；医务人员沟通能力不强，语言不到位：如歧视性语言、病情解释不到位、表述不清等；医务人员之间的矛盾转化为医患矛盾；医疗故意行为，直接故意或间接故意。
3.患方道德风险
不排除有人故意制造医疗纠纷，如治疗前故意隐瞒病情、故意同意治疗方案而后反悔等；造作病，如自行偷服某种药物制造心脏疾患等；诈病，如诈称耳聋、失语、感觉异常、精神疾病等；索赔^^文档做假；串通医疗机构；串通医疗鉴定机构或司法鉴定机构。
4.理赔风险之医疗风险
医疗机构主动采取过度医疗的补救方式；方对后期诊疗提出较高要求，如选择上级医院，寻求其认定的医务人员等，而接诊医疗机构对该类患者会格外小心；患方在诊疗过程完成后相当长的时期内发现损害情形，并且有些损害的发现是因为医学技术的进步；因人类对疾病的认识程度受限，导致评定医疗过失在损害后果中所起作用时，因认识不同而发生差异，评定结果差异较大。
5.理赔风险之纠纷处置风险
医患矛盾激烈，医疗机构处理方式不妥，可人为激化矛盾，早期介入，妥善处理，或有效利用其他社会资源，可化解矛盾；“私了”现象突出，医疗机构拍脑袋赔偿；医疗纠纷赔偿相互攀比；患方在其他相关赔偿项目上弄虚作假；举证责任倒置，鼓励诉讼，民事诉讼的证明标准仅是一种盖然性的证明要求，医方举证难度大；举证责任倒置时，医方的某些举证，需要患方配合，难度大。
四、我国医疗责任保险发展思路及对策
医疗责任保险又称医疗职业责任保险，是指在保险期限内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿的保险产品。在西方发达国家，该产品作为责任保险的主要险种之一，几乎覆盖了整个医疗领域。和西方国家相比，医疗责任保险在我国的发展相对滞后。但近年来，随着人们法律意识的逐渐增强，医疗纠纷日渐增多。因纠纷导致冲击、打砸医院甚至殴打医务人员的暴力事件时有发生。作为转嫁经营风险、维护医患双方合法权益的医疗责任保险日益受到社会各界的普遍关注。
（一）借鉴国外同行先进经验，考虑将医疗责任保险纳入强制保险的范围
目前，世界上许多国家已普遍实行医疗责任保险制度，并把它作为法定保险，强制执业医师购买。在国内，部分省市（如云南省、上海市）以政府的名义下发文件，进行医疗责任保险的试点工作，并取得了一定的成效。应在总结试点地区经验的基础上，进一步扩大医疗责任保险覆盖面，通过立法的形式规定所有医院和医护人员都应当参加医疗责任保险，并将它作为国家发展医疗事业、化解医疗风险的一种基本政策。
强制医疗责任保险可以通过两种方式得以实行。一是区域强制，国家通过立法的形式规定条件成熟的地区实行强制医疗责任保险；二是单项强制，国家通过立法的形式规定某些高风险手术如眼科手术、脑手术等必须参加强制医疗责任保险。根据保险风险集合与分散应该具备的两个前提条件——大量风险的集合体和同质风险的集合体——来分析，只有参加保险的人数和范围足够大，才能测算出相对准确的保险事故发生概率，才能科学地厘定保险费率，才能保证保险人的正常赔付和稳定经营。
（二）加强相关职能部门的沟通与联系
与其他保险产品不同，医疗责任保险的发展涉及方方面面，是一个非常复杂的社会系统工程。它不仅需要保险企业和保险监管部门的工作，而且需要医疗单位及其主管部门、劳动部门、财政部门等众多政府机关和社会组织的共同努力。在当前情况下，单凭一个政府部门或社会组织的力量难以解决这个问题，必须在国务院的协调下，加强相关职能部门的沟通与联系。
（三）根据客户的不同需求，开发具有多样性的医疗责任保险产品
如针对当前医疗责任保险“缴费高，实际理赔少”的矛盾，保险企业可以在科学厘定保险费率的基础上，适当降低保险费率和保险金额，开发出适合一般医疗事故的医疗责任保险产品。另外，针对不常发生，但万一发生就会带来巨大经济损失的重大医疗事故，保险企业可以适当提高赔偿限额，开发出专门适用于某些高风险手术的保险产品，并以附加险形式予以承保，使医疗单位得到充分的保障。总之，只有满足了客户即医疗机构的需求，医疗责任保险才能逐步打开市场。
（四）建立专业化的管理和销售队伍，加强产品营销
医疗责任保险经营离不开专业化的管理队伍和销售队伍，这两支队伍的建设是医疗责任保险健康发展的基础。由于医疗保险的专业性强、技术含量高，销售人员需要掌握相关的专业知识和技能，而建立专业化的管理和销售队伍，能够给予销售人员以知识培训和技能传承，提高业务质量，加快业务拓展。
（五）加强专业人才的培养与引进，提高医疗责任保险的产品开发能力和服务水平
医疗责任保险是一门比较复杂的科学，它需要精通保险、法律、医学等众多学科知识的人才参与和支持。只有这样，才能保证保险条款的适用性和严密性，才能有效地控制经营风险。而我国的医疗责任保险起步较晚，基础数据少，专业人才匮乏，因此培养和引进专业化人才迫在眉睫。
（六）积极引入专业的保险经纪和公估机构来协调解决医疗责任保险的投保问题和医疗争议问题
鉴于目前医疗机构的风险状况没有完整的历史^^文档，保险公司制定保险条款及费率缺乏科学依据，因此各保险公司对此项业务均持谨慎态度。而各医疗机构又感到保险费高、担心理赔不能到位，而积极引入保险专业中介机构可以较好地解决这一问题。例如，保险经纪人作为医疗机构的保险顾问，利用专业优势，协助医疗机构选择合适的保险公司、保险条款、缴费方式，能够较好地协调各保险公司之间、保险公司和各医疗机构之间的矛盾。在医疗争议过程中，保险经纪公司和保险公司共同委托、聘请独立的第三方机构——保险公估公司，并由保险经纪公司协助保险公估公司成立医疗责任保险项目组来具体开展工作。保险经纪公司作为医疗机构和患者双方利益的代表，与公估人进行沟通和协调，保障医患双方的利益，监督医疗争议鉴定工作的公平和公正，协助医疗机构和患者向保险公司提出索赔。
参 考 文 献
1.<中国保险报>
