阿尔茨海默患者的药学监护(三)

5.1确定需要药学监护的患者人群：患者的药物需求包括他们对药物产品或服务的需求。药物需求可以由医务人员或病人来解决。医学部的管理人员应确定需要特殊护理的病人群体，并指派具有特定知识水平的临床药师执行特定的服务。例如，如果所服务的患者组被药剂科主管确定为心血管患者，则应指派一名接受过心血管护理培训的临床药剂师来执行这项特定的服务。

确定了患者人群后，应由专门临床药师为这群人进行药学监护，鉴别患者个体潜在的药学需求。例如，心血管病房的患者有很多，临床药师没有足够的时间和精力对每一位患者进行服务。临床药师要根据自己的经验，将患者分成两组，一是暂时不需要药学监护组，二是有潜在药学问题，需要监护的患者组。对“暂时不需要药学监护的患者”需要重新进行评价，以确定新的用药问题的出现。 如图1所示：

图1 确定药学监护患者人群

5.2个体患者的药学监护：个体患者的药学监护程序见图2

图2 个体患者的药学监护

1、对患者进行评估

临床药师应评估患者的主观和客观信息，确定患者的健康状况、患者的药物需求和存在的问题，确定干预方法和对患者治疗的随访等，确保患者能达到预期的治疗效果。

2、为了充分评估患者的病情，药师首先应该问自己几个问题:(1)患者的投诉、症状和体检结果中可能有哪些异常是由药物引起的?(考虑药物不良反应);这些异常还有其他可能的原因吗?(考虑其他可能的疾病);(3)每种药物都有使用的适应症吗?(每种药物是否正确使用);(4)每种药物的选择是否最有效和安全?(考虑患者的年龄、性别、肝肾功能及不良反应);这种药的剂量是最有效和安全的吗?(考虑患者的年龄、性别、肝肾功能等疾病);(6)患者是否有药物不良反应?(如果是，能否解决);(7)药物相互作用是否影响治疗的有效性和安全性?(需要考虑处方药和非处方药、药物与食品的相互作用、药物对实验室检测的影响等);(8)患者是否能服药?(患者是否了解如何服用这些药物，以及患者是否负担得起这样的治疗费用);(9)由于患者病情没有好转，是否需要更多的药物治疗?治疗的协同作用是什么?他们是预防吗?

3、一般有经验的临床药师在收集患者信息和体检^论文时，对以上问题已然有了答案。正确的患者评估要求药师具有丰富的药物治疗学和疾病治疗的知识，并且要全面考虑患者和用药的危险因素。下表所列是临床药师需要评估的患者的各种因素。 

评估患者用药的危险因素

患者因素

1 患者基本信息

-年龄

-性别

-种族

-身高和体重

-怀孕或哺乳

2 患者疾病因素

-住院原因

-现病主诉

-曾经主诉

-医疗史，包括手术， 精神心理疾病等

-家庭病史

-诊断，鉴别诊断

-疾病分级

-预后

-生化指标

-血液学指标

-微生物学指标

-营养状况

-免疫状况

3 功能和认知因素

-患者活动性

-平衡能力

-卫生状况

-肢体灵活性

-听力情况

-视力

-吞咽能力

-记忆力

-集中精力情况

-注意力

-定向力

-理解力

4 社会和环境因素

-职业

-日常生活情况

-家庭环境

-家庭亲属， 如婚姻状况

-宗教和文化信仰

-烟酒嗜好

-毒品情况

5 患者对药物治疗的理解 用药因素

1 对目前和原来药物治疗的反应情况

2药物治疗的疗效

-开始的疗效

-起作用时间

-期望效果

药物分布因素

-肝脏功能

-肾脏功能

-心脏功能

-呼吸系统功能

-胃肠道功能

-治疗药物监测

毒性因素

-过敏

-禁忌证

-特别注意

-不良反应

-相互作用

药品可供性

-合法状况

-处方集收集

-处方制度

-供应来源

-发送情况

-费用

药品应用

-应用程序

-剂型

-给药途径

-用药复杂性

-依从性

-治疗疗程

5.3制定药学监护计划：药学监护计划（Pharmaceutical care plan）是临床药师为达到治疗目标或者预防和解决药物治疗问题而制定的个体患者的详细计划。药学监护计划的基本内容包括药学监护点，期望结果和为达到期望结果而采取的药学措施等。药学监护点（Pharmaceutical care issue）是指由临床药师从专业的观点阐述的患者的药学需求。期望结果（Desired output）是临床药师针对药学监护的问题所期望达到的临床结果。药学措施（Pharmaceutical action）是临床药师为解决药学监护问题所采取的措施。实际结果（Actual Output）是指医务人员或者患者对于药师所采取的措施的反应情况，以及临床的实际结果。

药学监护计划应该清晰明了，治疗目标明确可测量，并且应该有达到治疗目标的时间计划。

5.4执行和监测药学监护计划：药物护理计划是基于对病人状况的全面评估。为了顺利实施监测计划，药师应制定计划，并与其他医务人员一起完成。临床药师应监测患者的临床适应症和症状、生化和血液学数据、血液药物浓度水平、药物不良反应等。

药学服务的实际效果由预期结果来评价。如果没有达到预期的效果，有必要对药学服务计划进行评审。也许实际的结果对患者来说是最好的，应该采取其他更合适的方法来达到预期的结果。

5.5制定出院计划：药物护理计划的这一阶段包括尚未解决的药物护理问题和出院后可能出现的新药物需求。临床药师应与其他医务人员合作，制定出院时和出院后的药物监测计划，考虑到环境的变化、病人可以支持合作的问题以及当地商定的治疗方法。