肾脏容易受到药物损伤的原因
肾脏是人体重要的排泄器官，在机体代谢和药物代谢中起着重要作用。肾脏容易受到药物的伤害[5]与其解剖学特点和生理学功能是分不开的。肾脏的血流丰富，占全身血液供应的 20％～25％。药物很容易循血液到达于此。当肾脏受到药物毒性刺激，血液流速发生改变时。某些药物在肾脏聚集的浓度远高于血液。极易造成肾脏组织的损害。肾小球血管密集盘绕，入、出球动脉压差形成滤过功能，药物及其代谢产物在此频繁交换，血管内皮细胞容易受到毒性侵害，发生结构损伤和功能紊乱。肾小管的多重吸收功能导致小管上皮细胞接触的药物浓度较其他组织高，易受到药物毒性损害，导致肾小管坏死。肾小管上皮分泌多种酶类参与药物的吸收和代谢，其活性也会因肾毒性药物的损害而被抑制。肾小管内尿液 pH 值的变化使药物溶解度发生改变，易导致肾毒性药物在肾小管形成结晶，沉淀堵塞肾小管。肾髓质的逆流倍增功能，形成渗透梯度浓缩尿液，相应地也使药物及其代谢产物在髓质及乳头部的浓度显著提高，局部作用增强，组织氧耗量增大，易出现缺氧缺血和肾毒性损伤。此外，肾毒性药物刺激机体形成的免疫复合物常在肾小球内皮细胞聚集。造成肾脏免疫性损害。各种药物的化学特性及其在肾脏的代谢途径不同，故损伤的部位也不同。
早期发现药物性肾损伤的检测标志物
2012年 3月，提高肾脏病整体预后工作组发布了《KD~GO急性肾损伤临床实践指南》，并在指南中统一了急性肾损伤的诊断标准[6]，其中主要以肌酐和尿量为观察目标，但大量的临床实践显示，需要有更敏感的实验室指标对肾损伤的早期发现进行评估[7]。
理想的早期发现肾损伤的检测标志物应符合以下特点：1、无创伤性可反复检测；2、简便易行代价小，用最简单方便的标本如血液或者尿液即可进行；3、灵敏度高，特异度好；4、可使用标准化的临床试验平台进行分析。
目前早期发现肾损伤的检测标志物主要有：1、肾小球早期损伤标志物，如尿微量白蛋白(mAlb)、转铁蛋白(TRf)；2、肾小管早期损伤标志物，如 p一微球蛋白 (B 一MG)、N一乙酰一p—D一氨基葡萄糖苷酶(NAG)、视黄醇结合蛋白(RBP)；3肾小球滤过率损伤标志物，如血清胱抑素 C(CysC)[8]。
以尿沉渣细胞学检查和尿液成份干化学检查为内容的尿常规和血、尿、肾功能(尿素、肌酐、尿酸等)检测，仍是早期检测肾损伤的最简单而行之有效的方法之一。
临床研究显示，检测尿中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子一1(Kim一1)[9]、白介素一18(IL一18)等生物标志物可以更早地发现肾损伤和肾小管坏死[10]，但有待实践运用。
早期干预药物性肾损伤的有效措施
详细询问病史并记录，特别是首诊和叙述不清的人员更应耐心仔细，要逐一询问容易引起肾损伤药物的既往使用情况、过敏史、家族史、遗传史、生活状况、生活环境。对有过敏史的药物要在醒目位置记载，对心脑血管病、糖尿病、高血压等存在潜在肾损伤的疾病要详细记录，肾功能损伤者要谨慎对待，记录用药者的通讯信息以便及时联系。
（一）对就诊者建立完整的信息档案
详细询问病史并记录，特别是首诊和叙述不清的人员更应耐心仔细，要逐一询问容易引起肾损伤药物的既往使用情况、过敏史、家族史、遗传史、生活状况、生活环境。对有过敏史的药物要在醒目位置记载，对心脑血管病、糖尿病、高血压等存在潜在肾损伤的疾病要详细记录，肾功能损伤者要谨慎对待，记录用药者的通讯信息以便及时联系。
（二）熟悉药物特性和剂型
临床医、护、药人员应熟悉药物特性，特别是药物的毒副作用和不良反应、药物联合应用时的相互作用[11]、药物的剂量和用法、药物使用的时间，循序渐进合理用药[12]。对用药者要交待清楚注意事项，对肾毒性大的药物可辅助适量饮水，以缓冲药物在肾脏的积蓄浓度，减少毒副作用的发生。
（三）因人而异个体化用药
由于受个体性别、年龄、体重、体质、病情、遗传、环境等因素的影响，同样的药物、剂量和疗程，不同的人会出现不同的结果，尤其是 75岁以上 的老人，过敏体质者，血容量不足者，有心脑血管病、糖尿病、高血压病史等可能存在潜在肾损害者。肾功损伤者，因此要根据具体情况选择用药，调整剂量，慎用肾毒性药物，防止肾损伤。
（四）用药全过程定期监测早期肾损伤标志物
药源性肾损伤早期是一个短暂的可逆过程[13-14]，患者大多无不适主诉．会有一过性尿检异常 ，如蛋白尿和 (或 )血尿或尿中肾小管上皮细胞、小圆细胞增多，如不能及时捕捉到肾功能信息而采取措施，则会失去早期干预的机会，造成不可逆损害。在用药前、中、后的不同时段定期检测肾损伤标志物，不同的剂量和剂型监测间隔应有所差异，注射剂和大剂量药物以及敏感人群需增加检测频次。
（五）关注症状细节．及时采取干预措施
显著的急性肾损伤发生时不难诊断，而当无明显症状的肾损伤隐匿发生时，则要善于发现细节，当有不适、腰酸、恶心等主诉时，应及时检测肾损伤标志物，早期诊断，停止用药，采取水化治疗、扩容利尿等措施，把药物性肾损伤终止在早期可逆阶段。
结束语
发现、早期干预是改善药物性肾损伤预后的关键，应合理用药、谨慎用药，密切观察肾损伤标志物，以有效预防药物性肾损伤的发生、发展。
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