中国商业医疗保险赔付纠纷不断，给保险公司声誉造成很大影响。
严格的赔付对保险公司的风险控制的有利性跟赔付金额少，纠纷增加对险公司在当地的声誉及今后业务的负面影响。
解决方法： 1、公平性原则以及区分恶意骗保 2、实名制住院原则。 3、客户医疗共享及赔付纪录共享。 4、案例分析。
合理的保险赔付是商业医疗保险长久发展的基础，也是社会保险有益的补充，是社会进步和谐的有力保障。
内 容 摘 要
商业保险在社会的进步中得到了长足的发展，同时也引来了大量的赔付纠纷，如何处理好这些纠纷是商业保险公司做好保险工作，提高市场占有率的前提，也是社会主义和谐社会的要求，通过对保险工作常见纠纷的分析，找到纠纷产生的原因，解决发展中存在的问题。。。。。。
中国商业医疗保险理赔的现状研究
一、商业医疗保险以及商业医疗保险的普及原因
商业医疗保险是由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
商业医疗保险又以健康保险的受众面最广，健康保险可以为员工及其合法被抚养者提供部分或全部的健康保健费用补偿，它的承保范围很广，随着人们对保健需求的变化以及保健技术的发展，健康保险承保的范围还在不断变化和扩展。
消费者依一定数额交纳保险金，遇到意外受伤或疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用补偿。
随着人民群众生活质量的提高和健康意识的加强，越来越多的人开始关注健康问题，特别是近些年来，医疗费用大幅上涨，看病难，医药费昂贵等一系列矛盾开始突显，使得普通百姓深感自己“生不起病”。为了免除这些后顾之忧，无论是享有社会医疗费统筹保险的国家公务员和企业职工，还是凭借自己能力在商海博杀的个体私营业主，都把目光投向了商业健康保险，以期能给自己的健康拴上一根“保险带”。
另一方面，我国社会保险的普及也改变了很多人的保险意识，并对保险有了一个全新的看法，再加上保险公司的宣传力度每年都在增加，人们的投保意识也在增强，承保面的提高对于商业医疗保险要求具有大量的标的，使危险损失率符合概率的要求。
二、商业医疗保险纠纷产生的原因
但在商业医疗保险被保险人增加，医疗给付金额每年增大的形式下，保险纠纷却愈来愈多，给保险公司在人民群众中的声誉造成很大的负面影响。
商业医疗保险纠纷产生主要有如下三种情况：
参加劳动保障部门社会医疗费统筹保险同时又投保商业医疗保险，其实际支出的医疗费用却不能得到足额补偿。
被保险人参加社会医疗费统筹保险同时又投保了商业医疗保险，按照规定首先由社会医疗费统筹保险机构进行赔付，同时社会医疗费统筹保险机构出具费用分割单，商业保险公司凭此对进入社会医疗费统筹保险范围的自负部分进行相应的赔付。
重复投保不能得到双重（或多重）保险保障。保险人在不同的两家或多家保险公司分别投保两份或多份医疗保险，当被保险人发生医疗费用支出时，如果被保险人向其中一家保险公司索赔后，再向其它保险公司索赔时，其它保险公司只对被保险人在第一家保险公司理赔后的余额部分进行赔付。
因第三者的原因依法应由第三者承担被保险人的医疗费用，保险公司不负赔付责任。因第三者的过错造成被保险人所支付的费用由第三者承担后，保险公司不再进行给付。如第三都未足额承担的，其差额部分由保险公司在保险金额内进行补偿
三、纠纷实例及理赔工作中的矛盾
以上纠纷在实际工作中发生量很多，特别是人们在本地新农合指定医院治疗的赔案，新农合赔付比例很高，到商业保险公司理赔是只能得到20%左右的赔付，群众意见很大。 再有通过渠道办理的团险业务，比如我县因业务需要，公司按上级要求配合计生局在全县范围开办了独生子女安康保险，因其中含有意外及疾病医疗险责任，计生局及老百姓都非常关心有了新农合又有学生险，再保独生子女安康险后的理赔问题，如按我公司理赔办法：新农合理赔后，我们的险种补差，因我县新农合乡镇按80%、县城按60%、市级按30%比例赔付，大多数乡镇治疗的用学生险补差就足额了，独生子女安康保险就不再办理赔付。
虽然是重复保险，但因是渠道代理业务，逆选择概率极小，客户的道德风险也小。保险法中虽有不超过票面金额的赔付规定，但主要是为了防止恶意重复保险。
桂林公司跟计生协会的文件中也强调为对我国独生子女政策的支持。‘‘允许加加新农合保险或自费保险的计生家庭在新农合保险或自费保险中报销后，凭计生部门证明和发票复印件，继续在该项保险中报销’’而我们不管是先报独生子女险还是学生险，如另一险种不能得到报销都将影响其在当地业务的发展，比如学校或计生协会为了能保证其学生（独生子女）能得到报销，在现在保险公司之间无法共享理赔信息的情况下，必将选择其它保险公司投保。
2006年9月1日执行的《健康保险管理办法》中第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。 保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
对于<<保险法>>中财产保险合同中第五十六条中： 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。
因我们是寿险公司，又是在我们一个公司内购买不同险种，此法应不适用。
如不能得到赔付，而我们又以代理渠道形式办理了独生子女安康险，将在诉讼时处于被动地位。
四、商业保险公司减少纠纷的办法
综合以上种种，为彻底减少纠纷，保险公司应：
在公平性原则的基础上在承保时跟投保人解释好保险条款，并签字确认。或者对于渠道办理的保险，在排除恶意骗保的前提下，以被保险人所支付金额为限，复印件按条款规定支付，渠道办理的保险,适保人群投保率高，投保人逆选择的可能性很小，保险公司跟代办单位签有代理协议，出现纠纷时处理比较复杂，对今后业务的影响也比较大。加大宣传力度，采用群众乐于接受的宣传形式，把重复保险的赔付制度宣传到千家万户，让广大客户在出险前真正了解、熟悉这一制度。同时，有针对性地通过典型事例进行生动的宣传，使客户切实感受到商业保险的意义和好处。
通过定点医院资格的认定，选择优异的医疗机构，促进医疗机构强化自身管理，因病施治、合理检查、合理用药；建立医疗服务综合评价指标，对定点医疗机构进行定期综合评价，评价的结果向社会公布；对医疗行为规范，受到客户普遍欢迎的定点医疗机构和医生给予宣传，促成医院实施实名住院制度。
实名住院的严格执行能有效的控制一人投保，全家受益的现象，并改善社会不良风气的漫延，有助于社会的文明合谐，同时也避免保免保险公司跟客户的纠纷。
客户医保共享及赔付纪录共享。
在客户投保时需同意共享投保^^文档及赔付^^文档，这样保险公司在承保时就能准确得到被保险人的投保记录，正确判断是否承保，避免了一些恶意客户在不同保险公司投保意外险后骗保的行为，也保护了一些被保险人的安全。
我公司就出现一曾**投保人为自己在三家保险公司投保了128万的意外保险，后其家属报案曾某开小车不慎掉入水塘中溺亡，经查：其长期赌钱，欠有60万元高利贷，在5月初2天内在不同保险公司投保多份人身意外保险，10天后发生保险事故。所幸保险公司及时尸检，取得了血液中酒精含量超标的证据，依据免除责任，做了拒赔处理。但如果是保险公司间共享了投保^^文档，就不会发生此类恶意投保的事情。
商业保险的定位是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
随着医疗制度改革的衽在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业保险公司应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。在不断提高承保及理赔过程中的服务质量的同时，还应有计划、有目的的引进、充实和配备一批医疗管理人才，随着保险市场国际华进程的加快和医疗保险市场的建立，培育高质量的专业人才，减少在理赔时跟客户的纠纷，以适应未来保险市场竞争的需要。
五、减少理赔纠纷对保险公司的必要性
减少理赔纠纷可以有效的提升保险公司的品牌,而品牌在竞争中的作用是不可替代的。当保户在同类众多的保险产品中选择了某一品牌产品时，也就是对这种品牌所包含价值的直接承认。因为一个保险品牌及其产品或服务只有能够满足保户的保险需求，投保人才会来购买，而理赔时的纠纷就能让投保人否定之前的选择，并在其周围产生很大的负面影响。
特别是我们寿险公司，应更加注重品牌的价值，我们的主营业务是长期寿险，客户对公司的认可最快是通过理赔这个渠道来认识的，也就是我们所说的社会效益，如果寿险公司不能有效避免纠纷，对于公司的主营业务影响是极大的。
中国人寿保险股份有限公司作为中国寿险市场的主导者，主要的战略目标就是：
扩大市场总规模。在整个寿险市场产品结构基本不变时，市场总规模的扩大，受益最大的是处于市场主导者地位的公司。市场主导者的巨大影响、品牌优势、广泛的销售渠道等使新增加的投保人群中很大一部分仍属市场主导者占有。
保护市场占有率。处于市场主导者地位的公司，必须时刻防备竞争者的挑战，保护自己在市场中的地位。中国人寿要在市场创新、提高服务水平、继续发展营销网络以及降低成本等方面保持行业的领先地位。
提高市场占有率。市场占有率与公司的盈利有极大的影响。市场份额越大，投资回报率越大。因此在可能的情况下，应努力提高市场占有率。但不是在任何情况下提高市场占有率都意味着收益率的增长，这还取决于为提高市场占用率所采取的市场营销策略是什么。如果为提高市场占有率所付出的代价较高，可能不但不能增加收益，反而还会减少收益。
以上目标的获得当然不是靠长期寿险所附加的商业医疗保险费的收取，而在于投保人通过商业医疗保险良好的服务保障的认可后新增长期寿险投保的保费数量的增加。
六、结论
商业医疗保险纠纷问题是一个长期存在的问题，如何尽可能的为客户提供满意的服务，减少客户与保险公司之间的矛盾，需要我们从理论和实践上不断探索。
总之，从制度上提前避免纠纷的产生，在操作流程上让客户感受到商业保险对他带来的好处，合理的保险赔付是商业医疗保险长久发展的基础，也是社会保险有益的补充，目前，我国商业医疗保险潜在的市场很大，我国保险业应该适时加强医疗保险产品的开发和推广，这将对我国医疗保险业的发展与完善起到积极的推动作用，是社会进步和谐的有力保障。
参 考 文 献
1、万峰，《寿险公司战略管理》，中国金融出版社，2004年8月
2、罗强，徐永强，《商业医疗保险客户就医纠纷防范》。2004年
3、王俊华，新型农村合作医疗制度进展现状、存在的问题及对策研究。中国卫生事业管理，2006，（2）：73~76
