内 容 摘 要
一、主题：本文通过说明商业医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，着重阐述了作为社会统筹性医疗保险重要补充的商业性医疗保险的管理。鉴于目前商业性医疗保险管理还存在着的问题，提出进一步加强商业医疗保险的管理应主要从两个方面入手：一是承保前的管理，二是承保后的管理。
二、商业性医疗保险的作用和特征
商业性医疗保险在社会保障体系中的地位和作用
商业性医疗保险的种类和特征
三、我国商业性医疗保险还存在的问题
承保、核保中存在的问题
医疗部门存在的问题
四、对商业作医疗保险管理的看法
承保前的管理
核保的要求
对核保人员的素质要求
对体检机构的选择
承保后的管理
选择定点医院。建立定点医院服务体系；建立行之有效的规章制度；建立监督机构
建立对被保险人的费用约束机制
五、结论：商业性医疗保险是经营难度比较大的险种之一，必须建立全方位的管理体系，只有抓好管理才能使之成为社会保障体系中的重要组成部分，才能得以健康顺利地发展。
浅谈商业性医疗保险的管理
我国正在进行着以建立社会主义市场经济体制为目标的改革,改革的一个重要方面是建立和完善社会保障体系。社会保障体系的基本内容主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和商业保险。社会保险是社会保障体系的主体，商业保险是社会保险体系的重要组成部分.有观点认为，一个适应市场经济体系的、实事求是、并且行之有效的社会保障体系，应该是由政府的社会保险和非政府的商业保险两个部分构成，二者在社会保障体系中各有所长，互补其短，相辅相成，相得益彰。
社会保险包括城镇企业职工基本养老保险、农村社会养老保险、失业保险、生育保险、医疗保险和工伤事故保险。在这里，我着重要谈的是作为社会统筹性医疗保险重要补充的商业性医疗保险的管理。
一、我国现阶段商业医疗保险管理的现状和存在的问题
近年来随着我国医疗制度改革的不断深入，使社会统筹性医疗保险得到了长足发展，成为了医疗保险制度改革的核心和主体，但因其在保障水平上只限于保证基本医疗，因此高层次、多样化的医疗保障需求，都要由商业医疗保险来完成。商业医疗保险具有契约行为的可靠性、资金管理的安全性、保险品种的多样性、经营方式的灵活性和业务管理的专业性等特有的功能优势。随着产权市场化和劳动力市场的进一步发展，以及扩大对外开放与国际保险惯例接轨的客观要求，商业性医疗保险的作用将会越来越突出， 在建立和健全全方位医疗保障体系中起到越来越重要的作用。
商业性医疗保险是健康保险的主要险种之一，常见的业性医疗保险有以下几种：普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险和特种疾病保险。由于医疗保险是一个比较特殊的险种，它具有鲜明的基本特征：一是出险率高，损失幅度大。在各种人身危险中，疾病对人的危害最为频繁。据考察，几乎100%的人每年都会因疾病而需要得到医疗服务。因此决定了医疗保险的出险频率远远超过死亡和残废保险，而出险频率的增高必然造成保险基金损失幅度的增大; 二是损失频率及幅度的相对不稳定性。在不同的区域，或在同一区域内的不同时期，疾病的发病率、医疗费用的支出总额，都受自然灾害的发生、传染病的流行、地方病的起源、物价的涨落、医疗条件的优劣、消费意识的高低等诸多因素影响。就同一种疾病而言，又受治疗药物的选择、检查项目的多少，以及治疗周期的长短、病情程度的差别等因素的影响。因此，医疗费用的支出存在着很大的弹性，损失频率及幅度难以估计; 三是易受诸多社会因素影响。医疗服务的享受者，在医疗实践中一般都是被动的，医疗服务的提供者往往都是主动的。患者需要什么样的检查，需服用什么药物，都是由医生决定的，患者由于受医学知识的限制，一般没有选择的机会。一方面，医院由于国家拨付的经费不足，要靠创收来弥补费用的缺口。在利益的驱动下，高收费、首选价格贵的药品治疗、多次重复不必要的检查等现象比较普遍。另一方面，患者参加了医疗保险后，期望值过高，消费需求增大。盲目超前消费的较多，造成有限的医疗资源得不到合理有效的利用.因此,商业性医疗保险是一种赔付率较高的险种。
从商业保险的基本特征来看，商业医疗保险是经营风险最大的险种之一。这就要求有一个规范性、科学性的商业医疗保险管理体系，商业医疗保险管理的根本目的在于有效的规避风险。毕竟，以盈利为纲才是商业寿险公司的管理原则。社会保险在保险基金的筹集和使用上，是由国家承担最终亏损责任。商业保险则是由保险企业实行自负盈亏。浓厚的商业运作气氛，使商业性医疗保险在规避风险的手段上具有自己鲜明的特色.
二、分析我国商业医疗保险管理中存在问题的原因
我国现阶段的商业医疗保险才进入发展初期，和国际发达国家相比差距较远，存在着诸多问题，主要表现在以下两个方面。
不重视承保、核保质量的管理
由于商业性人寿保险公司是实行一级核算，分级管理的方法，上级公司对下级公司考核的主要指标只是各项保费完成与否以及赔付率情况，这样就使其基层公司普遍存在重保费收入，轻承保质量现象，当风险与保费同时提在面前的时候，绝大部分情况是会选择后者，这样就把一些高风险行业以及正处在风险壮况下的病人承保了进来，另外，目前商业保险公司一般采取核保权在地市级公司，核保员只是通过电脑联网，根据机器内^^文档进行核保，投保单等原始投保^^文档仍由县公司初核人员审核。然而承保时的风险往往是隐性的，并不是显而易见，通常需综合考虑。但初审人是属县公司，同样受县公司经营思想的影响，把一些不能承保的患者核保了进来，造成了商业医疗保险风险的增大。
2、和医疗部门还未建立全方位的合作管理体系
由于医疗部门末介入商业医疗保险的管理。医院的收入主要又来源于患者，患者医疗费用的高低直接影响到医院的效益，这就会造成，病人要药、医生开方、保险公司出钱的现象，一些可查可不查的高费用检查项目时时发生。使医疗保险的风险人为的增大了，造成医疗资源的损失。
三、调整管理程序，完善管理办法，形成规范化、科学化的商业医疗保险管理体系
综上所述，由于目前商业医疗保险管理还存在着诸多问题，这就要求我们进一步加强商业医疗保险的管理，调整管理程序，完善管理办法，形成规范化、科学化的商业医疗保险管理体系，并着重处理好以下几个环节的问题：
（一）、承保前的管理
商业性医疗保险承保前管理的基本方法是通过医学体检。承保前管理的主要对象是，个人投保的定额给付型医疗保险。医疗保险承保前管理的重要手段是建立核保机构、制定切实可行的核保标准，配备高素质的核保工作人员对被保险人的风险进行准确的估价。以确定被保险人是标准体有条件承保体，还是拒保体。对标准体按条款规定费率承保，对有条件承保体，还是拒保体。对标准体按条款规定费率承保，对有条件承保体加费承保，对拒保体坚决拒保。
核保的主要内容：1、事业查定。即对被保险人的财务状况、职业风险、业余爱好、居住环境、道德观念、投保动机以及投保人对被保险人是否有可保利益进行客观的评估。2、医务查定。根据投保人不同险种的被保险人的不同年龄，以及不同的保险金额，设定不同的体检项目。以期通过体检对被保险人的身体状况进行比较准确的估价。在此基础上，通过《医务查定标准》确定加费的费率、或保险金额降低的数量，降低风险损失。
核保人员的素质要求。从核保的程序和内容看，难点和重点是医务查定。医务查定要求核保人员从微观上准确地评估被保险人的风险，明确提出量化指标，并确定加费的多少。因此，优秀的核保人员除应熟悉保险业务外，还应具备比较扎实的医学知识和较丰富的临床实战经验的复合性人材。当前，寿险公司应有计划的逐步吸纳医务人员壮大自己的队伍。为解决当前工作的急需，应面向社会公开招聘具备大学本科以上学历，主治医师以上职称，有丰富临床经验的医务人员，经过有关保险知识培训后，参与医务查定工作。
体检机构的选择。体检机构是对被保险人身体状况进行科学鉴定的执行机构，体检结果的准确程度直接影响医务查定的准确性。因此，体检结果的选择在核保工作中是非常重要的。目前，有两种方法可供选择，一是寿险公司自己建立体检中心，其最大优点是能有效的保证体检结果的准确性。其弱点主要体现在如下几个方面：1、因需投入相当数量的医学检验设备、配备相关的医学检验人员，资金投入较大。2、检验项目的品种以及配备设备的规模，很难达到市级医院现有水平。3、体检中心设置过多，资金投入过大，体检中心设置太少，给被保险人造成一定的困难。在大城市犹为明显。因此，此种办法只适用于中小城市。二是利用卫生系统现有的设备和人员完成体检任务；其主要优点有：1、不需要资金投入。2、有完整的医学检验设备和高素质的医学检验人员。3、设点布局合理，方便被保险人及时体检。其弱点是，在控制体检质量上有一定难度。必须通过加强管理来解决。管理的办法是：以合同的方式与医院建立起合作伙伴关系，明确合作双方的权利、责任和义务。要求医院固定体检医生，明确体检费用标准，以及明确对于不负责任或有意隐瞒体检结果的医生的惩罚措施。最大限度的保证体检结果的准确性。
（二）、承保后的管理
承保后管理的重点，一是选择定点医院，形成一套完整的对医院的约束机制。医院是参加医疗保险的被保险人出险后的医疗场所。随着全社会各种形式医疗保险的全面推开，未来医院的主要服务对象是包括社会统筹医疗保险在内的各种医疗保险的被保险人。作为医院，其主要收入来源于患者，患者量的多少决定着医院效益水平的高低。在医院逐渐市场化的趋势下，医院必将清醒地认识到保险公司在其经营实践中的重要作用，进而与保险公司主动地建立起稳定的联系，以确保其有比较稳定的医疗市场。对医院的约束机制集中体现在几个方面：1、建立定点医院服务体系，以合同方式明确双方的责任、权利和义务。根据不同保障水平的险种的需要，选择不同等级的医院做为该险种的定点医院。在保证医疗需要及方便被保险人就医的前提下，定点医院的选择不宜过多，目的在于保证定点医院的床位使用率，在确保医院有稳定的收入来源的同时，增强医院参加定点的吸引力，在医院之间构成竞争机制。对于认真履行合同的医院应制定相应的奖励措施，对于不认真履行合同，虽经劝诫仍屡教不改的定点医院，保险公司有权取消其定点医院资格。2、建立行之有效的规章制度。被保险人在住院医疗时，其住院病历、病程记录、治疗及医嘱单和各种物理、化学检查报告等医疗文书，完整、准确地反映出被保险人的整个医疗过程，是了解被保险人住院治疗全过程的可靠依据。因此，要求医院实行保险专用病历、处方和发票制度。病历及处方应一式两份，向保险公司提供一份，做为保险公司检查和监督定点医院执行合同情况的依据。在理赔业务中，除急诊或经过审批的非定点医院发票外，非保险发票一律应当拒绝赔付。根据不同险种的需要，制定出相应的规定，如《住院标准的规定》、《药品使用范围的规定》、《大型医疗设备检查的审批及阳性率标准的规定》以及《转院治疗的审批规定》等。在保证被保险人合理治疗需要的前提下，选择合理的治疗方案，使用适宜的治疗药物，进行必需的理化检查，缩短治疗周期，减少浪费。3、建立监督机构。为解决好监督职能方面的问题，在当前的条件下，不妨借鉴国外医疗保险的经验，组织一些医疗专家成立一个监督组织，我们可以招聘一些离退休的医学专家，组成一个医疗监督与鉴定机构，定期对定点医院的医疗文书进行审阅。同样可以对定点医院的住院标准、治疗方案、药品选择、医学理化检查等诸多方面作出准确的判断。同样能达到保险医院所能完成的监督职能。 二是建立对被保险人的费用约束机制。1、依不同费率及不同的保障水平确定不同险种的保险金额。2、在保险金额的范围内，按实际费用支出水平，采用分段累进式，设定不同费用段的赔付百分比。个人负担费用支出的绝对额，应随费用支出的增多而逐渐增大。3、为防止小病大养，或近日内可以治愈而不需住院治疗的被保险人，通过人情渠道住院治疗，可设立前三日住院平均费用免责期。4、被保险人除急诊外，必须到定点医院治疗，不去定点医院治疗的拒绝给付。5、由本级定点医院转上级定点医院治疗的合理费用，应降低赔付比例，以最大限度的减少转院率。6、对特殊的大型医疗设备检查，如CT、磁共振等，应根据检查的结果来核定赔付比例。
综上所述，医疗保险经营的难度，主要体现在管理上。而管理上的难度又不是单靠加强寿险公司自身管理而能有效解决的。面对如此广泛的医疗保险市场，面对广大人群对医疗保险的迫切需求，为了能更加广泛的占领医疗保险市场。当务之急是与医院建立起广泛的联系，建立起一种互相信任、互相依存、互惠互利的长期伙伴关系，以合同的方式明确双方的责、权、利。建立起一套比较完整的、行之有效的管理体制和费用约束机制，以保证医疗保险金能得到有效的利用，使商业医疗保险真正成为社会保障体系中的重要组成部分，充分发挥其保险的补偿职能作用。相信商业医疗保险一定能够健康顺利的发展。
资 料 来 源
1、《我国的社会保障体系》《中国保险》
2、《对开办医疗保险的几点设想》《保险研究》
3、《以盈利为纲:商业寿险公司的管理原则》《保险研究》
4、《商业性医疗保险管理》《中国保险》
5、《社会保障体系与中国保险市场》《保险研究》
6、《论商业性人寿保险对社会保险的补充作用》《保险研究》
7、《改革和完善我国医疗保险制度的探讨》《保险研究》
8、《承保风险与核保制度》《中国保险》
9、《保险代理基础知识》
10、《祸兮？福兮？中国保险问题报告》
