1 中国商业健康保险的基本现状
2 目前中国商业健康保险发展的困扰所在
2.1保险公司技术力量比较薄弱，产品有缺陷，风险难于控制；
2.2商业健康保险专业化经营与监管存在不足；
2.3国家对商业健康保险的发展缺乏政策支持；
3 从当前国家医疗改革的方式和途径看商业健康保险在社会保障体系中的重要作用。
4 中国商业健康保险未来的发展方向及市场预测
内 容 摘 要
我国人口众多，但参加各类商业人寿保险的平均保险深度只有3%，人均保费约为238元，远远低于世界平均水平，而参加各类商业寿险的人群中，购买商业医疗保险的占比不足10%，发展空间巨大！但是现实的业务开展与发展空间反差却很大，主要来自几个方面的困扰：一是保险公司自身的技术力量比较薄弱，产品有缺陷，风险控制能力不强；二是商业健康保险专业化经营与监管存在不足；三是国家对商业健康保险的发展缺乏相应的政策支持。而国家要真正建立起完善的社会医疗保障体系，必须要发挥商业健康保险的补助作用，客观需要社会基本医疗保险和商业健康保险优势互补！但在现实的经营模式下，商业健康保险是无法产生好的补充作用的。所以商业健康险未来的发展方向应该是：是打破传统的经营模式，必须要从传统的寿险业务中分离出来，成立专门的商业健康保险公司，走专业化经营之路。彻底改变原有的报销管理，理赔审单管理这种经营模式，充分利用和整合各行业的社会资源，在具有国际水准的运营平台下，创建中国特色的健康险专业经营模式。
【关键词】商业健康保险 大力发展 社会保障补充 专业化经营 市场前景
中国商业健康保险的现状研究
一、中国商业健康保险的基本现状
我国人口众多，但从人们参加各类商业寿险来看，平均保险深度只有3%，保险密度约为238元，远远低于世界平均水平。2002年，根据国家卫生部的统计，我国总的医疗费用为5320亿元，其中61%为个人支出。同年，中国保监会统计，我国商业健康险保费收入为321亿元，占当年寿险保费收入2274.8亿元的12.88%，健康险保险深度为0.29%，保险密度仅为18元。也就是说，商业健康险的全部保费收入仅占个人医疗费支出的10%！而在参加各类商业寿险的人群中，购买商业医疗保险的占比也还不足百分之十，发展空间巨大，蕴藏着无限的商机。之所以说潜力巨大，主要还是以下几点原因：
首先，目前国家实行的社会医疗基本保险尚未完全普及到全体劳动者，只有国家机关、企事业单位和一部分民营企业职工，而占社会劳动者大多数的农民、个体劳动者等等还不能享受或不能完全享受社会基本医疗保险待遇，参加商业医疗保险是他们患病时获得经济保障的一个可靠途径。
其次，目前社会保险和社会救济的待遇标准不高，它不能满足人们因自然灾害或意外事故造成困难的实际需要，只能给予基本的保障，从当前实际情况分析，这种待遇不可能提高很快、很多。除国家的财力和企业负担能力等因素外，由于社会保险和社会救济不属于或不完全属于按劳分配的范畴，如果社会保险和社会救济待遇标准过高，势必影响造成劳动与不劳动、多劳和少劳在分配上的矛盾，挫伤劳动者的积极性。因此，许多享受社会保障的劳动者也需要参加商业医疗保险，以获得更多的经济保障。
再次，由于人们的生活是多种多样和丰富多彩的，所需要的保障也是多方面的。如家属与子女外出旅游、从事体育运动、常规锻炼、参加其他社会活动等等发生意外伤害事故所需的治疗费等都需要有可靠的保险保障，而这样的保险保障是社会保险和社会救济无法办到的，只有补充参加商业医疗保险，才能满足人们在各方面的需求，为广大人民群众提供各种不同的更多的保险保障。
二、目前中国商业健康保险发展的困扰所在
从现状分析，我国商业健康保险的发展潜力是如此巨大，前景光明，但为什么现实的业务开展与发展空间反差很大呢？综合分析，原因固然是多方面的，诸如人们的参保意识、收入水平、企业效益等，但主要还是来自以下几个方面的困扰：
（一）保险公司技术力量比较薄弱，产品有缺陷，风险难于控制
健康险的保障项目通常比较综合，既有医疗费用和因病导致的收入减少，又有因病而致残或死亡，因此具有补偿性又有给付性。健康保险涉及许多医学上的技术问题，测定风险和保险费也比较复杂，而健康保险经营风险的不确定性导致了健康险条款的约束性较强，技术性较高，而目前商业保险公司的技术力量比较薄弱，远远不能达到发展的要求。
从保险公司现有的健康险产品看，也还存在明显的不足。一是险种比较单一，如长期护理保险、残疾收入补偿保险等国外普遍受欢迎的险种在国内几乎还是空白；二是现有的重大疾病险的条款中，往往对于重大疾病的定义过于严格，被保险人患病后一般很难获得理赔。比如中国人寿的“重大疾病保险”和“康宁终身（定期）保险”条款中对“暴发性肝炎”的定义相当严格，要求必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。
而我们知道，“暴发性肝炎”本来就是一种凶险的急性病，若已到了符合这4个条件的程度，可以说病人没有生还的希望了，购买重大疾病保险的意义也就得不到体现了。而事实上，不只是中国人寿一家，太平洋寿险公司的“太平盛世·长泰安康险”，平安保险公司的“康盛男性重大疾病保险”等条款中，都能找到许多类似的例子。因此，这种定义严格的重大疾病保险实际上已经成为了一种人寿保险，其理赔也成为了一种对病人死亡的赔付，失去了其辅助重大疾病医治的意义，当然不利业务的发展。
且目前保险公司健康险经营模式基本上是事后管理，或称为报销管理、理赔的审单管理，保险公司在整个的医疗服务过程中是被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，当然难于掌握经营中的风险了。
（二）商业健康险专业化经营与监管存在不足
要解决上述技术薄弱、产品缺陷、风险无法掌控等问题，首要的是要对商业健康保险进行专业化经营。从现在情况来看，各大保险公司在商业健康保险领域的技术力量都还比较薄弱。我认为这是导致商业健康险的产品有缺陷、风险难于控制的主要原因。商业健康保险的风险是和疾病风险紧密相关的。但由于疾病的不确定性和现代医疗技术的限制，商业健康保险的风险管控也相对比较困难，从而也更需要有专业人员来从事产品开发、风险管控以及随后的核保、理赔工作。
在险种的开发阶段，需要有专业人员对被保险人群的疾病风险进行准确的估计、测算。在健康险的经营阶段，在核保时必须有专业人员来把关，在理赔过程中，需要有临床经验并具备较高专业知识水平的人来从事理赔工作等等。同时，对市场的监管也是必不可少的。由于目前市场的不完善以及经济发展水平的限制，在激烈的市场竞争中，经常出现一些不规范的市场行为，对商业健康保险市场今后的发展十分不利。对于这种来自多方面的问题需要规范的市场行为，保监会及国家其他有关机构应当予以合理而有力的监管。要扶持健康险的发展，要给它提供一个良好的市场竞争环境。
（三）国家对商业健康保险的发展缺乏政策支持
尽管每一次的保险需求调查都说明，健康保险是老百姓最需要的保险，比对养老保险的需求高出约20个百分点，然而，统计数据显示，截至目前，商业健康保险在化解个人医疗费风险方面发挥的作用还是太小了。这里面固然有消费习惯、民众的保险意识、保险公司的技术力量和产品缺陷、经营模式和监管等因素，但政府缺乏政策支持也是一个很重要的原因。
现在人们之所以对商业健康险反应冷淡，价格相对较高是一个重要因素，而我认为这是由于国家缺乏政策支持。目前，国务院及财政部仅就企业为职工投保补充医疗保险制定了一些税收优惠政策，而且允许的列支比例很小（工资总额的4%以内，还要先在福利费中列支）；对于个人购买商业健康险，国家还未出台任何相关的税收优惠政策。而现在世界上多数经济发达的国家都对发展商业健康险实行优惠政策，最常见的就是税收优惠，比如，比利时规定个人购买商业医疗险的费用可在税前列支，美国也有类似的规定等，用这种方式可鼓励国民投保商业健康保险，挖掘商业健康保险的潜在需求，对减轻患病者的经济负担、稳定社会十分有利。
在2004年的全国政协会议上，政协委员、平安保险董事长马明哲提出了“建议出台税收优惠政策，鼓励企业和居民个人参加商业健康保险”的提案。中国保监会人身保险部主任陈文辉也在首届“中国商业医疗保险论坛”上呼吁，希望财政部和国家税务总局对商业健康保险给出税收优惠政策。但遗憾的是，这些业内人士已有的共识还没有得到国家有关部门的呼应！
另外，现在政府中从事社会保险的个别部门包括一些官员，对社会保险的职责范围和经营性质不是很清楚，利用国家的政策，在开办“大病救助保险”、“合作医疗”、“工伤意外”、“生育保险”、“务工人员保险套餐”等业务时以“社会基本保障”之名，行“商业保险”经营之实，破坏了商业健康保险的现有市场，严重阻碍了商业健康保险业务的拓展，这种现象似乎有加大蔓延的迹象，令人担忧！
三、从当前国家医疗改革的方式和途径看商业健康保险在社会保障体系中的重要作用。
那么，当前国家医疗改革的方式和途径又是如何呢？从现实可看出，中国目前的医疗制度公平性差、人群覆盖面低、医疗成本费用居高不下、资源配置效率低、服务质量停滞不前、城乡差异巨大。为了解决这些问题，政府势必要提高社会基本医疗保险风险共担功能、公平性和可及性。首先，要发挥社会保险功能，提高社会基本医疗保险的人群覆盖面。加大个人自负比例，通过提高自负比例，减少国家承担比重，提高社会医疗保障的效率。其次是注重消费主体的选择性，避免医疗机构的竞争。第三是加强群体性预防，改进全民健康水平。而要构建完善的社会医疗保险体系，就必须在确保基本医疗的同时要考虑到大病医疗；在考虑国家机关工作人员、企业事业单位职工的同时要考虑到广大个体劳动者、农民，要按群体如老年人、青壮年人、少年儿童或有职业、无职业者分档次分类别进行基本医疗覆盖，既要考虑政府的承受能力又要考虑个人的承受能力，要全社会多渠道来解决医疗保险的问题。国家要真正建立起完善的社会医疗保险体系，仅靠社会保障部门是无法完成的，必须要发挥商业健康保险的补助作用。比如说基本医疗后的大病补充保险，目前国家尚无法顾及的农民、少年儿童、广大个体工商户等等群体的医疗保险，都可以通过鼓励投保商业健康险去弥补。因此，社会基本医疗保险和商业健康保险的互补是十分必要的，也是客观需要的。
但如何才能更好的发挥商业健康保险在社会保障体系中的重要作用呢？本人认为要做好以下四个方面的工作：
首先，各保险公司要积极配合我国医疗卫生体制改革，开发出更多更实用的产品，逐步形成新的业务增长点。其次，要成立专业化的商业健康保险公司，走专业化经营之路。第三，商业保险公司在发展健康险业务时要努力实现三个转变，即：
1、从等待外部体制和环境完全理顺后再发展商业健康保险转变为主动做好与地方政府、医疗机构和有关部门的沟通协调工作，因地制宜地发展健康保险市场。
要注意在取得地方政府支持帮助的同时搞好与医疗机构之间的沟通关系。专业人士认为，商业医疗保险最大的风险来自医院，因为保险公司和医院、医生之间既没有资本控制上的从属关系，也缺乏直接紧密的经济联系，不能有效监控医疗行为的必要性和合理性，在医院、保险公司、被子保险人这三角利益中，医院处于绝对的主动地位。
2、把目前仅提供费用补偿的医疗保险转变为提供全面健康管理和服务的商业健康保险；
3、把商业健康保险仅承担理赔管理转变为提供专业化的服务管理。
第四，政府在商业健康保险法规建设、税收优惠政策、市场规范等方面更加重视，并明确商业健康保险的作用和地位，给商业健康保险一个良好的发展环境。如果上述四个方面有机的结合，我国的商业健康保险的发展空间和前景将会非常巨大和美好，必将蓬勃、健康、快速发展。才能充分发挥商业健康保险在构建我国健康保险体系中的重要作用。江苏省江阴市新型农村合作医疗保险能实现政府、农民、卫生部门、保险公司四方共赢的成功例子就说明了这一点。
四、中国商业健康保险未来的发展方向及市场预测
事实证明，在传统的经营模式下，商业健康保险既不可能很好的介入国家的医疗体制改革，更是无法解决保险公司与医疗机构利益目标不一致甚至完全相反的矛盾，也就无法走出高成本，高赔付率的困境。因此必须要由传统寿险业务中分离出来，成立专门的商业健康保险公司，走专业化经营之路，彻底改变原有的报销管理、理赔审单管理这种经营模式，充分利用和整合各行业的社会资源，在具有国际水准的运营平台下，创建中国特色的健康险专业经营模式，突出体现风险保障、健康服务和医疗管理等功能，全面实施健康管理和保障计划，争取争得政府最大的政策支持，建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗开支并且赋予保险公司共同监控医疗过程的意愿，保险公司与医疗机构合作关系的建立目前可能会受到现行体制的限制，但未来的发展趋势毫无疑问向会促使双方走向合作。
2000年以来，中国的商业健康险一直保持着高速增长的势头。2000年至2002年，年复合增长率达到100%，预计2004年到2006年3年间，也将会保持约50%的年复合增长速度。而调查显示，目前中国居民最为担心的三件大事中，担心生病的比例高居榜首，占到65.1%，对健康险的需求也成为人们对保险需求的首选。市场对健康保险日益增长的需求，表明商业健康险的发展空间无疑是巨大的，对于商业健康保险未来的市场分析，据权威机构预测，未来5年内我国健康保险市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。而目前我国商业健康险还主要是重大疾病定额给付、住院费用补偿和住院津贴等，市场有极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、综合医疗保险和专项医疗保险等险种基本是空白，发展空间很大，前景是乐观的。
参 考 文 献
广西保险学会2004年编的《广西保险理论与实践》第188页，樊子榕《大力发展医疗保险，促进保险业快速发展》；
《保险经理人》2004年09期总第11期第52页《管理式医疗保险模式新篇》；
《中国保险报》2004年11月19日期1476期第一版《国内首家健康险公司成立》。
